Un día soleado en San Francisco: la historia del vuelo 214 de Asiana Airlines

Mar 23, 2023

Almirante Cloudberg

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El 6 de julio de 2013, un Boeing 777 de Asiana Airlines descendió demasiado bajo en la aproximación, golpeó un dique antes de la pista y se estrelló contra el suelo con una pirueta espectacular y una gran nube de polvo. Mientras cientos miraban, las puertas se abrieron, los toboganes se desplegaron y los pasajeros y la tripulación evacuaron el avión en llamas, llevándose consigo sus notables historias de supervivencia. Solo tres no tuvieron tanta suerte, todas adolescentes de China, incluidas dos que fueron arrojadas del avión mientras giraba casi 360 grados. Sin embargo, el accidente cautivó a una nación y acabó con el récord de 18 años sin víctimas fatales del Boeing 777. Entonces, ¿por qué los pilotos terminaron en curso de colisión con el malecón, volando demasiado bajo y demasiado lento en los segundos previos al accidente? Al final, no hubo una respuesta simple, sino más bien una confluencia de circunstancias, arraigada en las interacciones entre el piloto y la computadora, cuando un capitán en prácticas trató de salvar una aproximación que se estaba descarrilando cada vez más. El accidente puso de relieve las formas en que las aerolíneas estaban descuidando las habilidades clave de pilotaje, planteó preguntas sobre la creciente complejidad de la automatización de las aeronaves y generó narrativas contrapuestas y culpas por errores potencialmente mortales durante la respuesta de emergencia. Solo ahora, con el beneficio de una década de retrospectiva, algunas de estas preguntas, y las respuestas de la industria, comienzan a encontrar su lugar en el arco histórico de la seguridad de la aviación.

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Fundada en 1988, Asiana Airlines fue la primera aerolínea independiente en Corea del Sur y, hasta el día de hoy, sigue siendo el mayor competidor privado de la aerolínea de bandera Korean Air. La flota de pasajeros de Asiana cuenta con una cohorte sustancial de 45 aviones de pasajeros de fuselaje ancho, incluidos 9 Boeing 777, frente a los 14 de hace una década. El 777 (pronunciado "triple siete", nunca "siete siete siete") es el jet bimotor más grande del mundo, con una capacidad para entre 300 y 400 pasajeros dependiendo de la configuración, y con más de 1.700 construidos desde 1994, sigue siendo uno de los aviones de pasajeros de fuselaje ancho más populares jamás fabricados. Desde su entrada en servicio en 1995, también fue uno de los más seguros, con una duración de 18 años sin accidentes fatales, hasta que Asiana Airlines recibió la desafortunada distinción de haber terminado con esa racha.

El vuelo en cuestión era un servicio transpacífico nocturno regular desde Seúl, Corea del Sur, a San Francisco, California. El vuelo designado 214, la ruta normalmente la servía un Boeing 777, del cual el desafortunado avión asignado al vuelo el 6 de julio de 2013, fue un ejemplo anodino. No se habían informado defectos importantes y, de hecho, el vuelo terminaría siendo completamente normal hasta los últimos cinco minutos.

Con una tripulación aumentada de cuatro pilotos y 12 auxiliares de vuelo, el vuelo partió de Seúl esa mañana bajo el mando del recién nombrado Instructor Capitán Lee Jeong-Min, de 49 años, un experimentado piloto de Boeing 777 con más de 12.000 horas de vuelo, incluidas más de 3.000 en el 777. Lee acababa de terminar su formación como instructor y, por primera vez, supervisaba a un aprendiz propio: el capitán Lee Kang-kook, de 45 años, que acababa de ascender al 777 después de seis años como capitán del Airbus A320. Aunque tenía más de 9.600 horas de vuelo, solo 43 de ellas fueron en el Boeing 777, y aún estaba completando el período de prueba conocido como Experiencia Operativa Inicial, durante el cual volaba desde el asiento izquierdo mientras un instructor ocupaba el asiento derecho.

Nota: Debido a que Lee Jeong-min y Lee Kang-kook tienen el mismo apellido, me referiré a ellos por sus nombres completos o por sus posiciones ("Capitán en prácticas" y "Capitán instructor") en lugar de sus apellidos. como hago normalmente.

Con 291 pasajeros en la parte trasera, los dos capitanes volaron el despegue y la primera parte de la fase de crucero del vuelo de 10 horas, antes de retirarse a la cabina de clase ejecutiva para dormir un poco y evitar exceder los límites de tiempo de servicio. Es posible que los pasajeros los hayan visto tendidos en los asientos reclinables, mientras que la tripulación de relevo, compuesta por el primer oficial de relevo Bong Dong-won, de 40 años, y el capitán de relevo, Lee Jong-joo, de 52 años, asumieron el mando del vuelo. cubierta.

Sin embargo, la fase de crucero transcurrió sin incidentes y, después de aproximadamente cinco horas, la tripulación original se despertó y regresó a la cabina. El capitán en prácticas Lee Kang-kook fue el primero en regresar, después de lo cual el capitán de relevo Lee Jong-joo le informó que esperaban una aproximación del localizador a la pista 28 Left en San Francisco, y que ya había configurado la aproximación en la gestión de vuelo del avión. computadora.

Diez minutos más tarde, el instructor capitán Lee Jeong-min también salió de la cabina de clase ejecutiva y, a las 9:55, hora del Pacífico de EE. UU., los dos tripulantes principales relevaron a la tripulación de relevo. Después de instalarse, Lee Kang-kook dirigió la sesión informativa de aproximación, durante la cual notó, aparentemente no por primera vez, que el equipo de pendiente de planeo para las pistas 28 izquierda y 28 derecha estaba fuera de servicio. Normalmente, un sistema de aterrizaje por instrumentos, o ILS, viene con guía lateral y vertical, en forma de un localizador, que ayuda a que el avión se alinee con la pista, y una senda de planeo, que ayuda al avión a mantener una trayectoria de descenso óptima de 3 grados. . En ese momento, sin embargo, se estaba construyendo la ampliación de las áreas de desbordamiento de pista en las pistas paralelas 28R y 28L, lo que requirió la remoción temporal del equipo ILS, y solo se había reinstalado el localizador. La Administración Federal de Aviación había emitido un Aviso a los aviadores, o NOTAM, informando a los pilotos que la senda de planeo estaría fuera de servicio hasta agosto, que se había incluido en los materiales informativos de los pilotos de Asiana.

La ausencia de la senda de planeo significaba que, si bien la tripulación tendría ayuda para alinearse con la pista, tendrían que administrar su perfil de descenso por sí mismos, logrando la velocidad de descenso, la velocidad aerodinámica de avance y el ángulo de trayectoria de vuelo adecuados sin el beneficio de las ayudas en tierra. Sin embargo, el clima era bueno, con pocas nubes en el cielo y una visibilidad casi ilimitada, y apenas se necesitaron las ayudas para el aterrizaje; de hecho, la tripulación esperaba que el control de tráfico aéreo en San Francisco los autorizara para una aproximación visual, en la que la principal ayuda para el aterrizaje son los ojos del piloto.

Aunque históricamente los enfoques visuales han sido el pan y la mantequilla de un piloto, el capitán en prácticas Lee Kang-kook estaba nervioso. Nunca antes había volado a San Francisco y, lo que es más importante, nunca había realizado una aproximación real en el 777 sin el beneficio de una senda de planeo. Esta sería la primera vez que intentaba hacerlo fuera de un simulador, y estaba lejos de confiar en sus habilidades de gestión de energía. Pero nunca expresó sus preocupaciones; después de todo, era el capitán de un Boeing 777 y se esperaba que supiera cómo pilotarlo. Además, todos los demás pilotos que aterrizaron en San Francisco ese día volaron en la misma aproximación y ninguno de ellos tuvo ningún problema, por lo que admitir que no estaba preparado sería una gran vergüenza. En cualquier caso, probablemente asumió que si cometía un error, el instructor lo señalaría; después de todo, esa era la razón por la que el instructor estaba allí, ¿no?

Al acercarse al Área de la Bahía de San Francisco, los pilotos revisaron la lista de verificación de descenso, verificando varios elementos, incluida su velocidad de referencia de aterrizaje, o Vref, la velocidad objetivo al cruzar el umbral de la pista, que Lee Kang-kook confirmó que era 132 nudos.

En este punto, el primer oficial de relevo Bong Dong-won regresó a la cabina, donde su trabajo consistía en actuar como un par de ojos extra durante el descenso y la aproximación, compensando la distracción impuesta al instructor capitán Lee Jeong-min por sus deberes de instrucción. . Sin embargo, al principio tenía poco que hacer y, a medida que el vuelo 214 recibió varias autorizaciones progresivas para descender hacia el aeropuerto, todo parecía normal. De hecho, los pilotos se tomaron un momento para absorber el paisaje al acercarse a la famosa ciudad: "¡Ah, puedo ver bien San Francisco!" dijo Lee Jeong-min. "Ese puente lleva a Oakland", agregó, señalando el puente de la bahía de San Francisco.

"¿Es esa la Puerta Dorada?" preguntó Lee Kang-kook.

"El Golden Gate está allí", dijo Lee Jeong-min, señalando hacia una pared blanca que cubre el lado oeste de la ciudad: la niebla característica de San Francisco. "Esto es a Oakland, y conduce a Sacramento, que es la capital de California, y la ubicación de la Universidad de Berkeley", continuó, confundiendo un poco su geografía.

"Sí. Ah", dijo Lee Kang-kook.

"Golden Gate es ese lado, pero no puedo verlo debido a las nubes", concluyó Lee Jeong-min.

◊◊◊

Minutos más tarde, descendiendo a través de 6300 pies, los pilotos informaron que el aeropuerto estaba a la vista y el controlador autorizó al vuelo 214 para una aproximación visual a la pista 28L, como se esperaba. Un minuto después, se detectó la señal del localizador y el piloto automático comenzó automáticamente a alinear el avión con la pista. Ahora venía la parte que preocupaba a Lee Kang-kook: controlar el descenso constante hacia la pista y, al mismo tiempo, reducir su velocidad de 215 nudos a la velocidad de referencia de aterrizaje de 132 nudos. Cada enfoque se enfrenta a esta contradicción básica, a saber, que el descenso tiende a aumentar la velocidad aerodinámica, mientras que un avión que desciende para aterrizar necesita que la velocidad aerodinámica disminuya. Lograr ambos simultáneamente, al mismo tiempo que se tienen en cuenta los cambios en la sustentación y la resistencia a medida que se extienden los flaps y el tren de aterrizaje, es sin duda la parte más difícil de cualquier aproximación manual.

Cuando el 777 sigue las señales de una senda de planeo, el piloto automático y el acelerador automático pueden realizar automáticamente todos los cambios necesarios en el ángulo de cabeceo y el empuje del motor necesarios para mantener la senda de planeo óptima de 3 grados. Esta es la forma en que normalmente se vuelan las aproximaciones ILS. Sin embargo, sin una senda de planeo, el piloto debe realizar estas acciones por sí mismo. Esto a veces significa desconectar toda la automatización y volar la aproximación a simple vista, pero la mayoría de las veces en el 777 significa hacer entradas estratégicas utilizando el Panel de control de modo, o MCP, donde los pilotos pueden seleccionar la velocidad aerodinámica objetivo, la tasa de descenso y los valores de altitud. , que el piloto automático y el acelerador automático trabajarán juntos para lograr.

El piloto automático, que manipula las superficies de control, y el acelerador automático, que controla la potencia del motor, pueden activarse en varios modos que les ayudan a alcanzar los parámetros seleccionados por la tripulación. La tripulación debe saber en qué modo se encuentran estos dos sistemas en todo momento y, a menudo, decidirá cambiar el modo activo para lograr mejor sus objetivos. Se pueden activar tres modos a la vez: un modo lateral, un modo vertical y un modo de aceleración automática.

A lo largo de la secuencia de aproximación y accidente, el modo lateral se configuró en Localizador (LOC), donde siguió la señal del localizador. Los detalles de los modos laterales no fueron un factor en el accidente y no serán discutidos. Sin embargo, varios modos verticales y modos de aceleración automática pronto serán importantes para la historia y se describen a continuación.

1. Velocidad vertical (V/S ) — en este modo vertical, el piloto automático inclina el avión hacia arriba o hacia abajo para lograr una velocidad de ascenso o descenso seleccionada por la tripulación en el MCP (p. ej., "-1000 pies por minuto"). No hay altitud objetivo y el avión continuará descendiendo hasta que se le indique que se detenga. Además, cuando el modo vertical es V/S, el acelerador automático normalmente cambia automáticamente a Velocidad (SPD). ) modo. En el modo SPD, el acelerador automático aumenta o disminuye el empuje del motor para lograr una velocidad aerodinámica seleccionada por la tripulación en el MCP.

2. Velocidad de cambio de nivel de vuelo (FLCH SPD ) — en este modo vertical, el piloto automático inclina el avión hacia arriba o hacia abajo para lograr una velocidad aerodinámica seleccionada por la tripulación en el MCP. El cabeceo hacia arriba hace que la velocidad del aire disminuya, y el cabeceo hacia abajo hace que la velocidad del aire aumente. Cuando el modo vertical es FLCH SPD, el acelerador automático normalmente cambia automáticamente a Thrust (THR ), en el que aumenta el empuje para ganar altitud o disminuye el empuje para perder altitud. El piloto automático nivelará automáticamente el avión cuando la altitud alcance un valor seleccionado por la tripulación en el MCP, pero la tasa de cambio de altitud no se controla directamente.

3. Mantener (MANTENER ) — en este modo de aceleración automática, el motor de aceleración automática está desconectado de las palancas de empuje y no puede realizar ninguna acción. El acelerador automático puede ingresar al modo HOLD desde cualquiera de los modos descritos anteriormente si el piloto anula el acelerador automático y mueve las palancas de empuje manualmente o, si el modo vertical es FLCH SPD, cuando las palancas de empuje alcanzan la posición de vuelo inactivo (empuje mínimo).

Por último, vale la pena señalar que cuando se desactiva el piloto automático, los valores objetivo establecidos en el MCP se envían a los directores de vuelo en lugar del piloto automático. El Director de vuelo (FD) es una superposición en el indicador de actitud del piloto que resalta los ángulos de cabeceo y balanceo objetivo que el piloto debe lograr para alcanzar y mantener la velocidad aerodinámica, la tasa de descenso o la altitud del MCP, o una pista preprogramada. En esencia, el FD ayuda al piloto a asumir más fácilmente el papel de piloto automático, y el acelerador automático continuará funcionando en uno de los modos descritos anteriormente (generalmente SPD) para ayudar al piloto, si así lo desea.

Si volvemos ahora a la cabina del vuelo 214 de Asiana Airlines aproximadamente a las 11:23 hora local, mientras el avión descendía por 5.300 pies, podemos notar lo siguiente. En primer lugar, el modo vertical activo era FLCH SPD. Los pilotos habían seleccionado una altitud MCP objetivo de 3100 pies, y el avión estaba descendiendo hacia esta altitud con las palancas de empuje en vuelo inactivo, lo que significaba que el acelerador automático había entrado en modo HOLD. La velocidad aerodinámica del MCP objetivo era de 212 nudos, y el piloto automático estaba modificando su ángulo de cabeceo para mantener esta velocidad. El modo lateral estaba configurado en LOC y el avión giraba para alinearse con el localizador. Hasta ahora, todo bien.

En ese momento, el Capitán Instructor Lee Jeong-min dijo: “Descendamos lentamente a mil ochocientos pies”, que era la altitud mínima en el waypoint DUYET, ubicado a unas 5,4 millas náuticas de la pista. DUYET fue el punto fijo de aproximación final cuando se realizaba una aproximación por instrumentos a la pista 28L, pero dado que se realizaba una aproximación visual, no era necesario cruzar DUYET a ninguna altitud en particular. Sin embargo, una altitud de 1.800 pies en DUYET era consistente con la senda de planeo óptima de 3 grados, por lo que los pilotos consideraron que era un punto de referencia útil para asegurarse de que estaban en el rumbo. En respuesta, el capitán en formación Lee Kang-kook cambió la altitud objetivo del MCP a 1800 pies.

Segundos después, el controlador de aproximación de San Francisco llamó al vuelo 214 y dijo: "Asiana dos uno cuatro pesado, reduzca la velocidad a uno ocho cero, mantenga eso hasta las cinco millas finales, hay tráfico detrás y a la derecha que lo tiene a la vista".

En respuesta a la solicitud del controlador, el capitán en formación Lee Kang-kook redujo la velocidad aerodinámica objetivo del MCP a 180 nudos. Poco después de eso, pidió flaps cinco, y después de esperar brevemente a que la velocidad del aire cayera por debajo del máximo para esta configuración de flaps, el instructor capitán Lee Jeong-min extendió los flaps a cinco grados.

En este punto, los primeros signos de un problema ya comenzaban a desarrollarse. Cuando Lee Kang-kook redujo la velocidad aerodinámica MCP objetivo a 180 nudos, el piloto automático comenzó a elevar el morro para reducir la velocidad aerodinámica, de acuerdo con la lógica de trabajo del modo vertical FLCH SPD, descrita anteriormente. Sin embargo, debido a que las palancas de empuje ya estaban en ralentí de vuelo, el acelerador automático no pudo reducir más el empuje para compensar. Por lo tanto, la velocidad de descenso del avión se hizo menos profunda, reduciéndose de -900 pies por minuto a solo -300 pies por minuto. En las pantallas de navegación de los pilotos, un arco que representaba su ruta de descenso proyectada ahora mostraba claramente que cruzarían el punto de ruta DUYET muy por encima de los 1.800 pies deseados.

Los pilotos se encontraban ahora en una situación en la que su configuración actual, incluidos los controles físicos y los modos de vuelo automático, era tal que no se podía lograr la ruta de descenso deseada. Una forma de rectificar la situación sería desplegar los frenos de velocidad, que reducen la sustentación generada por las alas y aumentan la velocidad de descenso, pero esto no se hizo.

Sin embargo, el instructor, el capitán Lee Jeong-min, notó rápidamente el problema e hizo un comentario ininteligible al respecto, a lo que el aprendiz, el capitán Lee Kang-kook, respondió: "Sí, estoy descendiendo ahora". Para lograr esto, presionó el botón V/S en el panel de control de modo, cambiando el modo de piloto automático vertical activo de velocidad de cambio de nivel de vuelo (FLCH SPD) a velocidad vertical (V/S). Luego usó el MCP para seleccionar una velocidad vertical objetivo de -1,000 pies por minuto. En el modo V/S, el piloto automático puede cabecear hacia abajo para lograr una velocidad de descenso más alta, lo que hizo de inmediato. Esto también hizo que el acelerador automático cambiara al modo SPD, en el que utiliza el empuje del motor para alcanzar la velocidad aerodinámica MCP objetivo. Sin embargo, debido a que las palancas de empuje ya estaban en ralentí, no fue posible que el acelerador automático redujera más su velocidad aerodinámica, y dado que el piloto automático ahora estaba inclinando hacia abajo para alcanzar la velocidad vertical seleccionada de -1,000 pies por minuto, su velocidad aerodinámica dejó de disminuir. a 185 nudos, y nunca se alcanzó la velocidad aérea MCP objetivo de 180 nudos.

Al darse cuenta de la discrepancia unos 30 segundos después, el piloto observador Bong Dong-won comentó: "Uno ocho cero a cinco millas", recordándoles la orden del controlador. El capitán en prácticas Lee Kang-kook sonaba confundido, y tuvieron que repetirle la declaración tres veces más antes de que finalmente respondiera: "Está bien, uno ocho cero, cinco millas". Durante unos 13 segundos, aparentemente planeó un curso de acción, antes de anunciar: "Cambio abajo, por favor". Desplegar el tren de aterrizaje aumentaría la resistencia y, con suerte, reduciría la velocidad del avión a 180 nudos. En este punto, en realidad había comenzado a acelerar ligeramente, alcanzando los 188 nudos, y su trayectoria de descenso proyectada les mostraba sobrepasando la altitud objetivo incluso más que antes. A menos que redujeran la velocidad sustancialmente, una velocidad de descenso de solo -1,000 pies por minuto no iba a ser suficiente.

En ese momento, el instructor capitán Lee Jeong-min señaló: "Parece un poco alto".

"Sí", dijo Lee Kang-kook.

"Esto debería ser un poco alto", repitió Lee Jeong-min.

"¿Quieres decir que es demasiado alto?" preguntó Lee Kang-kook.

Lee Jeong-min emitió una respuesta ininteligible, a lo que Lee Kang-kook respondió: "Descenderé más". Luego alcanzó el MCP y aumentó la velocidad vertical objetivo a -1500 pies por minuto. El piloto automático se inclinó aún más y el avión finalmente comenzó a descender hacia la trayectoria de planeo óptima de 3 grados. Además, con el tren de aterrizaje extendido, la velocidad aerodinámica pudo disminuir hasta el objetivo de 180 nudos. Por un momento, parecía que podrían volver a la normalidad.

Veintisiete segundos después, sin embargo, el instructor capitán Lee Jeong-min comentó: "Mil", y el capitán en formación Lee Kang-kook cambió la velocidad vertical del MCP de nuevo a -1000 pies por minuto. Probablemente pensó que el avión se estaba acercando a la trayectoria de planeo y que una velocidad de descenso tan pronunciada pronto sería innecesaria, pero se equivocó y el avión pronto comenzó a divergir por encima de la trayectoria de planeo de 3 grados nuevamente.

En ese momento alcanzaron los 3.000 pies, momento en el que el controlador de aproximación los entregó a la torre para autorización de aterrizaje. Al mismo tiempo, Lee Kang-kook gritó: "Aproximación fallida tres mil", recordando de su informe de aproximación que 3000 pies era la altitud a la que volverían a subir si la aproximación fallaba. Luego cambió la altitud objetivo del MCP a 3000 pies, de acuerdo con los procedimientos de Asiana Airlines, de modo que el avión ascendería automáticamente a esa altitud si seleccionaba el modo "motor y al aire" (TOGA) del piloto automático. Debido a que el modo vertical del piloto automático era actualmente Velocidad vertical (V/S), en el que no hay una altitud objetivo, su selección permanecería inactiva hasta que seleccionara un modo vertical que pudiera usarlo.

Ahora, poco antes de las 11:26, el vuelo 214 cruzó el punto de ruta DUYET a 2250 pies, que estaba a 450 pies por encima de la altitud objetivo. Además, su velocidad de descenso no era lo suficientemente alta como para recuperar la trayectoria de planeo óptima antes de llegar a la pista. En un esfuerzo por perder velocidad y altitud, el capitán en formación Lee Kang-kook ordenó que los flaps se extendieran a 20 grados, luego cambió la velocidad MCP objetivo a 152 nudos para reducir la velocidad lo suficiente como para extender más los flaps. En cuestión de segundos, ordenó los flaps 30, pero Lee Jeong-min respondió: "Verifique la velocidad de los flaps treinta, señor", y señaló que todavía viajaban a 174 nudos, mientras que la velocidad máxima con los flaps 30 era de 170 nudos. Los problemas realmente comenzaban a acumularse ahora, y el capitán en formación Lee Kang-kook estaba en un aprieto: ¿qué podía hacer para volver al rumbo?

Siendo realistas, había pocas opciones disponibles para él. La más obvia fue probablemente admitir que la aproximación había fallado, hacer una aproximación frustrada y entrar de nuevo a menor velocidad y menor altitud. Alternativamente, podría haber intentado salvar la aproximación desplegando los frenos de velocidad y seleccionando una velocidad vertical más alta en el MCP. Pero en lugar de tomar cualquiera de estos cursos de acción válidos, Lee Kang-kook eligió una tercera opción verdaderamente desconcertante: se acercó al MCP y cambió el modo vertical del piloto automático a Velocidad de cambio de nivel de vuelo (FLCH SPD). Si está interesado en un acertijo de lógica divertido, antes de seguir leyendo, vuelva a la descripción de este modo y vea si puede descubrir por qué fue una idea terrible.

El problema, por supuesto, era que en el modo FLCH SPD, el acelerador automático aumentaría o disminuiría el empuje para alcanzar la altitud objetivo establecida en el MCP. Recuerde también que unos 40 segundos antes, Lee Kang-kook había establecido la altitud objetivo en 3000 pies en caso de una aproximación fallida. Por lo tanto, el resultado tristemente predecible cuando seleccionó el modo FLCH SPD fue que el acelerador automático aumentó inmediatamente el empuje para ascender a 3000 pies, mientras que el piloto automático levantó el morro para desacelerar hasta la velocidad aerodinámica MCP objetivo de 152 nudos. En consecuencia, el avión comenzó a nivelarse y habría hecho la transición a un ascenso si el capitán en prácticas no hubiera intervenido.

Al principio, el capitán en prácticas Lee Kang-kook pareció no darse cuenta y volvió a llamar a "Flaps treinta". Pero en cuestión de segundos, el instructor capitán Lee Jeong-min detectó el comportamiento inesperado del avión y dijo: "Señor", llamando la atención sobre el problema. Simultáneamente, Lee Kang-kook se dio cuenta de lo que estaba sucediendo y desconectó el piloto automático para evitar que el avión se elevara, y el anuncio del estado del piloto automático cambió de Piloto automático (A/P) a Director de vuelo (FLT DIR). Luego se agachó y tiró de las palancas de empuje al ralentí para detener también la aceleración, lo que cumplió con las condiciones para que el acelerador automático ingresara al modo HOLD, en el que no realizaría ninguna entrada hasta que se seleccionara un nuevo modo. Pero nadie notó ni llamó el cambio de modo, y ambos pilotos aparentemente pensaron que el acelerador automático todavía estaba en modo SPD. En cambio, Lee Kang-kook gritó "Director de vuelo", notando el anuncio del estado del piloto automático, pero no el modo de aceleración automática.

El problema ahora era que con el acelerador automático en modo HOLD, no podía mover las palancas de empuje y, por lo tanto, no podía mantener la velocidad aerodinámica del MCP objetivo. Cuando se usa el modo FLCH SPD para descender, esto normalmente no es un problema porque el acelerador automático saldrá automáticamente del modo HOLD cuando se alcance la altitud MCP objetivo. Pero con el piloto automático desconectado y sin el modo vertical activado, la única forma de sacar el acelerador automático del modo HOLD era que los pilotos seleccionaran un nuevo modo en el MCP.

En este punto, el capitán instructor Lee Jeong-min gritó "Velocidad" y el capitán en prácticas Lee Kang-kook respondió: "Velocidad objetivo uno tres siete". Esto correspondía a Vref + 5 nudos, que era la velocidad que querían mantener durante la aproximación final, por lo que alcanzó y fijó la velocidad aerodinámica MCP objetivo en 137 nudos. Pero debido a que el acelerador automático estaba en modo HOLD, esta velocidad objetivo simplemente se quedó allí en la pequeña ventana, esperando que alguien activara un modo que tomaría la velocidad del MCP como entrada.

El avión estaba ahora a 2,9 millas náuticas de la pista, descendiendo a través de 1.300 pies a una velocidad de -1.000 pies por minuto, con una velocidad de avance de 165 nudos y disminuyendo. En ese momento todavía estaban demasiado altos y demasiado rápidos y, a menos que el capitán en formación Lee Kang-kook actuara de inmediato, no podrían aterrizar. De hecho, a estas alturas podrían haber visto las luces del indicador de ruta de aproximación de precisión, o PAPI, un conjunto de luces en la pista, que les indica que estaban demasiado altas. El sistema PAPI consta de cuatro luces que aparecen todas blancas cuando el observador está muy por encima de la trayectoria de planeo óptima de 3 grados, todas rojas si el observador está muy por debajo de la trayectoria de planeo, o varias combinaciones intermedias. En este caso, mostraban todo blanco.

Luego, cuando el avión se acercaba a los 1,000 pies sobre el suelo, el capitán en formación Lee Kang-kook ordenó "Desconectar al director de vuelo", de acuerdo con el procedimiento normal de Asiana Airlines para una aproximación visual volada manualmente. En tal aproximación, el Director de Vuelo no tiene señales de entrada que le indiquen hacia dónde quiere volar el piloto, por lo que sus sugerencias no son muy útiles. Por lo tanto, el capitán instructor Lee Jeong-min respondió: "Está bien", luego levantó la mano y apagó el director de vuelo del lado del capitán, mientras mantenía ocupado a su propio director de vuelo. Esta era una práctica común en Asiana Airlines, solo que se saltó un paso: el procedimiento normal era desconectar ambos directores de vuelo y luego volver a encender el director de vuelo del piloto de monitoreo si se deseaba. Coincidentemente, si hubiera hecho esto, todos los modos de vuelo automático actuales se habrían borrado y el acelerador automático habría salido del modo HOLD y luego vuelto a activar el modo SPD automáticamente para mantener la velocidad aerodinámica del MCP objetivo. Pero debido a que solo se apagó un Flight Director, el sistema no registró ningún cambio de estado y el acelerador automático permaneció en modo HOLD.

Unos segundos más tarde, volviendo su atención a su ruta de descenso, el instructor capitán Lee Jeong-min comentó: "Es alto". Poco después, el avión alcanzó los 1,000 pies, lo que lo llevó a gritar: "Mil". En este punto, el capitán en formación Lee Kang-kook estaba impulsando el descenso manualmente, alcanzando una velocidad de descenso de -1800 pies por minuto. Pero los procedimientos de Asiana Airlines prohibían a los pilotos utilizar tasas de descenso superiores a -1000 pies por minuto por debajo de los 1000 pies, por lo que el piloto observador Bong Dong-won gritó: "tasa de descenso, señor".

"Sí, señor", respondió Lee Kang-kook.

En la radio, Lee Jeong-min transmitió: "Tower, Asiana dos uno cuatro, breve final".

"Tasa de hundimiento, señor", volvió a gritar Bong Dong-won.

"¿Autorizado para aterrizar?" Lee Jeong-min preguntó.

"¡Tasa de hundimiento!" alguien repitió.

"Asiana dos uno cuatro pesado, torre San Francisco, pista dos ocho a la izquierda despejada para aterrizar", respondió el controlador.

"Autorizado para aterrizar dos ocho a la izquierda, Asiana dos uno cuatro", leyó Lee Jeong-min.

Gracias al rápido descenso de Lee Kang-kook, el avión ahora se acercaba a la trayectoria de planeo adecuada de 3 grados, lo que lo llevó a comenzar a controlar su tasa de caída. Justo cuando el avión alcanzó la trayectoria de planeo óptima, llegaron a una altura de 500 pies y una voz automática gritó: "Quinientos".

"Lista de verificación de aterrizaje", gritó Lee Kang-kook.

"Lista de verificación de aterrizaje completa, autorizado para aterrizar", dijo el Capitán Instructor. "En la ruta de planeo, señor".

En este punto, en su calidad de piloto no volador, se suponía que el instructor capitán Lee Jeong-min debía realizar la verificación de aproximación estabilizada, asegurándose de que el vuelo cumpliera con los criterios de "aproximación estabilizada": en trayectoria de planeo, entre 5 y 10 nudos. de la velocidad objetivo, en configuración de aterrizaje, con un ajuste de empuje apropiado y en una trayectoria que no requeriría más entradas de control significativas. En ese momento, el avión parecía estar en una senda de planeo de 3 grados; la velocidad del aire se había desacelerado a aproximadamente 137 nudos, justo donde se suponía que debía estar; y los flaps y el tren estaban bajados, pero la aproximación distaba mucho de ser estable. Su velocidad de descenso seguía siendo superior a -1,000 pies por minuto, lo que requería entradas de control importantes para evitar más descensos prematuros, y las palancas de empuje aún estaban inactivas, aunque en esta fase del vuelo, con toda la resistencia de los flaps y el tren de aterrizaje. , se requería un ajuste de potencia de alrededor del 50% para evitar desacelerar por debajo de la velocidad de aterrizaje y descender por debajo de la trayectoria de planeo. Normalmente, el acelerador automático se habría activado para hacer avanzar las palancas de empuje y mantener la velocidad aérea MCP objetivo de 137 nudos, pero todavía estaba en modo HOLD, por lo que no lo hizo.

Teniendo en cuenta todo lo anterior, el enfoque no era estable y debería haberse descontinuado. Pero ninguno de los pilotos pareció apreciar la naturaleza de su situación, y continuaron descendiendo, sin saber que ahora estaban en camino para tocar el suelo antes de la pista.

A medida que el capitán en formación Lee Kang-kook levantaba gradualmente el morro para frenar su descenso, su velocidad simplemente siguió cayendo, hasta que cayó por debajo de la velocidad de referencia de aterrizaje de 132 nudos. Y sin suficiente potencia para mantener la trayectoria de planeo de 3 grados, el avión comenzó a descender por debajo de ella. El PAPI cambió de dos luces blancas y dos rojas, que indicaban "en la trayectoria de planeo", a una blanca y tres luces rojas, que indicaban "por debajo de la trayectoria de planeo". Lee Kang-kook respondió lanzando aún más, pero esto solo empeoró su velocidad aerodinámica decreciente. Internamente, las campanas de alarma estaban sonando: sabía que si el PAPI cambiaba a cuatro luces rojas, el incidente probablemente se informaría a la gerencia, lo que sería vergonzoso. Pero, ¿por qué eran demasiado bajos? ¿Qué estaba haciendo mal?

"Doscientos," gritó una voz automatizada. El avión avanzaba ahora a una velocidad aerodinámica de 122 nudos, 10 nudos por debajo de la velocidad de referencia de aterrizaje, seguía descendiendo a 900 pies por minuto, con el morro inclinado más de 7 grados hacia arriba, y aún quedaba la mayor parte de una milla por recorrer. hasta el umbral de la pista. En ese momento, la indicación del PAPI cambió a cuatro luces rojas, advirtiendo que estaban peligrosamente bajas. En respuesta, Lee Kang-kook levantó aún más la nariz, pero no funcionó porque no tenían suficiente velocidad.

El instructor capitán Lee Jeong-min ahora vio las cuatro luces rojas PAPI, luego miró su indicador de velocidad aerodinámica y se dio cuenta de que viajaban a solo 120 nudos, que era demasiado lento. Este descubrimiento lo confundió: ¿no debería el acelerador automático haber mantenido automáticamente la velocidad en 137 nudos? ¿Había fallado de alguna manera? Decidiendo advertir al aprendiz de capitán, gritó: "Está bajo".

"Sí", dijo Lee Kang-kook. Pero nadie adelantó las palancas de empuje. Segundos después sonó una cuádruple campanilla indicando alerta de nivel de precaución, en este caso por baja velocidad. Habían desacelerado a 114 nudos, su altitud era de solo 124 pies, descendían a 600 pies por minuto y todavía les quedaba media milla por recorrer.

"Cien", gritó la voz automatizada.

"¡Velocidad!" exclamó Lee Jeong-min. De repente, al darse cuenta de que la situación se había vuelto verdaderamente grave, finalmente se agachó y empujó ambas palancas de empuje a la máxima potencia en un intento desesperado por evitar que el avión se estrellara contra las aguas de la Bahía de San Francisco. En la cabina de pasajeros, hubo exclamaciones de alarma, cuando el muelle de iluminación de aproximación que se extendía desde la pista 28L pasó como un rayo por sus ventanas, mucho más cerca de lo normal. El morro estaba alto, los motores aceleraban con fuerza, el agua subía debajo de ellos, y lo inevitable se había vuelto de repente obvio: ¡se iban a estrellar!

A estas alturas, los pilotos también lo sabían. Cuando una voz automatizada gritó, "Cincuenta", y la velocidad del aire tocó fondo a unos terriblemente lentos 103 nudos, lo que provocó que se activara la advertencia de entrada en pérdida del agitador de palanca. Los motores estaban acelerando, pero estaban a solo 39 pies sobre el suelo y seguían cayendo. El ángulo de cabeceo alcanzó unos alarmantes 12 grados con la nariz hacia arriba, al borde de un puesto, llamando la atención de los espectadores en la terminal y a lo largo de la costa. Incluso para los transeúntes no entrenados a más de una milla de la pista, era obvio que algo andaba muy mal.

En la cabina, la voz automatizada gritó: "Cuarenta, treinta".

"¡Oh, mierda, da la vuelta!" exclamó Lee Jeong-min.

"¡Veinte!"

"¡Andar!" Lee Kang-kook repitió, pero ya era demasiado tarde.

"Diez", dijo la voz automatizada.

Una fracción de segundo más tarde, viajando a 106 nudos con el morro alto en el aire, la parte baja de la cola del 777 comenzó a golpear el agua. Un gran chapoteo envolvió las ventanillas de las últimas filas y luego, con un estallido resonante, la sección de cola se estrelló directamente contra el dique de piedra de 3 metros de altura en el umbral de la pista 28L. El impacto devastador arrancó la cola del avión y envió la nariz contra la pista, colapsando inmediatamente el tren de aterrizaje. El avión se deslizó hacia adelante sobre sus motores y vientre, arrojando polvo y escombros detrás de él, hasta que el ala izquierda aparentemente se enganchó en alguna obstrucción invisible. Mientras los espectadores miraban con asombro y horror, todo el avión giró en sentido contrario a las agujas del reloj sobre la punta del ala izquierda, el fuselaje y el ala derecha se elevaron en el aire en una pirueta dramática y violenta, girando casi 360 grados antes de estrellarse contra el suelo con un fuerte golpe. impacto demoledor. Envuelto en una nube de polvo, el avión gravemente dañado se deslizó unas pocas docenas de metros sobre la hierba junto a la pista 28L, luego se detuvo abruptamente, en posición vertical y, de alguna manera, casi intacto.

◊◊◊

A bordo del avión, pasaron unos segundos antes de que los pasajeros y la tripulación recobraran el sentido y descubrieran que habían sobrevivido a la aterradora montaña rusa con diversos grados de lesiones. Los pilotos, sacudidos y heridos pero vivos, descubrieron que todavía tenían energía eléctrica de emergencia, y Lee Jeong-min usó la radio para llamar a la torre. "Asiana dos uno cuatro..." dijo, sonando desorientado. Nunca logró terminar el pensamiento.

"Asiana dos uno cuatro, los vehículos de emergencia están respondiendo", respondió el controlador. En la torre, los controladores habían presenciado la secuencia del accidente de principio a fin, y alguien había presionado el gran botón rojo antes de que el avión se detuviera, lo que provocó una notificación de emergencia de "alerta 3" en varias estaciones de bomberos del aeropuerto. Los equipos de bomberos ya se estaban dirigiendo hacia la escena, pero tardarían un par de minutos en llegar y, hasta entonces, el equipo estaba solo.

En la cabina, el asistente de vuelo principal subió inmediatamente a la cabina para preguntar si debían evacuar y se le dijo que se quedara a la espera: los pilotos querían preguntar al control de tráfico aéreo sobre el estado de su avión antes de ordenar una evacuación. El daño dentro de la cabina fue, sin embargo, bastante extenso: lo más notable, los toboganes de escape de emergencia en las puertas R1 y R2 en el lado derecho se habían inflado dentro del avión, atrapando a los asistentes de vuelo sentados en estas posiciones. La azafata R1 quedó atrapada contra la pared, lo que la hizo perder el conocimiento, mientras que la azafata R2A tenía las piernas atrapadas en la estructura de la cocina adyacente y gritaba pidiendo ayuda. El asistente de vuelo L2A se apresuró a ayudarla desde el otro lado del pasillo, pero mientras lo hacía, miró por la ventana y vio fuego y humo. Al darse cuenta de que estaban en grave peligro, tomó el intercomunicador y emitió unilateralmente una orden de evacuación.

Aparentemente, la fuente del fuego fue el motor №2 (derecho), que se había separado del ala y se había alojado contra el lado derecho del fuselaje. El tanque de aceite del motor se había reventado y prendido fuego, y si las llamas se extendían a la cabina oa los tanques de combustible, podría sobrevenir una catástrofe. Sin embargo, siguiendo la orden, los asistentes de vuelo respondieron rápidamente, abriendo las puertas L1 y L2 en el lado delantero izquierdo del avión unos 90 segundos después de que se detuviera. Los toboganes se desplegaron y los pasajeros inmediatamente comenzaron a escapar por ellos.

Más atrás, sin embargo, el daño fue más severo. Faltaba por completo la puerta L4 cerca de la cola, junto con los cuatro asistentes de vuelo de popa y sus asientos, los cuales ya no estaban unidos al avión. La azafata L3 intentó abrir la puerta, pero descubrió que estaba atascada. El asistente de vuelo del R3 resultó gravemente herido y no pudo ayudar, pero un pasajero logró abrir la puerta del R3 y también comenzó una evacuación desde esa salida. Algunos pasajeros también escaparon por el agujero en la parte trasera del avión donde había estado la sección de cola, esquivando escombros y cables colgantes.

Fuera del avión, comenzaron a llegar los primeros camiones de bomberos, negociando su camino entre la multitud de pasajeros que escapaban antes de tomar posiciones para combatir el fuego. Al mismo tiempo, varios miembros de la tripulación y pasajeros intentaban liberar a los dos asistentes de vuelo atrapados, y se envió un grupo para pedirles a los bomberos un objeto afilado que pudiera usarse para desinflar los toboganes averiados. Sin embargo, antes de que pudieran regresar, la azafata principal logró desinflar el tobogán R2 apuñalándolo con un cuchillo de la cocina, liberando a la azafata R2A. Mientras tanto, más adelante, otros intentaban liberar a la asistente de vuelo R1, incluido su esposo, que viajaba como pasajero. Les tomó varios minutos, pero finalmente lograron mover el tobogán fuera del camino, y los pasajeros sacaron del avión a la inconsciente asistente de vuelo R1.

A estas alturas, casi todos habían bajado del avión, y el humo comenzaba a entrar en la cabina, arrastrándose por los pasillos destrozados y vacíos. Sin embargo, hacia atrás, el asistente de vuelo L3 todavía estaba a bordo. Mientras los pasajeros llevaban al asistente de vuelo R3 gravemente herido por la salida, L3 vio de cuatro a seis pasajeros más que todavía estaban en sus asientos, aparentemente incapaces de moverse. En medio del humo que se acumulaba, trató de liberarlos, pero las condiciones se volvían cada vez más hostiles. ¡Qué alivio debe haber sentido, entonces, cuando un grupo de bomberos y policías entraron por el agujero en la parte trasera del avión y acudieron en su ayuda! Usando sus herramientas y experiencia, lograron liberar a todos los que permanecieron a bordo en el último momento. De hecho, partes de la cabina ya estaban en llamas cuando los bomberos lograron sacar al último pasajero atrapado de los escombros, 19 minutos completos después del accidente.

En este punto, sin embargo, los primeros en responder ya se habían dado cuenta de una verdad sombría: no todos habían logrado salir con vida. Un grupo de estudiantes de secundaria chinos, en camino a los Estados Unidos para asistir a un campamento de verano, se habían sentado juntos en las últimas filas, y dos de ellos estaban desaparecidos. Tres chicas, todas de 16 años, estaban sentadas en la última fila del medio, en los asientos 41D, 41E y 41G, pero cuando el avión se detuvo, solo la chica del 41G seguía en su asiento, las otras dos chicas, Wang Linjia y Ye Mengyuan no se encontraban por ninguna parte. Era bastante obvio para el pasajero 41G que habían sido arrojados del avión: desafortunadamente, recordó, Ye Mengyuan en el asiento 41E no había usado su cinturón de seguridad, y Wang Linjia en el asiento 41D estaba acurrucada debajo de una manta, posiblemente dormida, probablemente sin haberse abrochado tampoco el cinturón de seguridad. Aunque los asistentes de vuelo habían dado la vuelta a la cabina durante la aproximación para asegurarse de que todos los cinturones de seguridad estuvieran abrochados, es posible que las dos niñas se hayan perdido o que se hayan desabrochado los cinturones de seguridad después de la revisión; la razón exacta por la que no estaban abrochados es incierto. Sin embargo, ninguno de los escolares tenía experiencia en vuelo, y las niñas desaparecidas probablemente no apreciaron la importancia de abrocharse los cinturones de seguridad para aterrizar.

Mientras tanto, la tripulación estaba profundamente preocupada por varios de los suyos. Cuatro asistentes de vuelo estaban sentados en la cocina de popa en los asientos plegables R4, L4, M4A y M4B, los cuales faltaban; no había nada más que un gran agujero en el fuselaje donde solía estar esa parte de la cabina. Algunos de los miembros de la tripulación lograron informar a las cuadrillas de bomberos sobre la desaparición de los asistentes de vuelo, pero en este punto, las unidades de ayuda mutua del Departamento de Bomberos de San Francisco se habían hecho cargo de la escena, y el comandante en la escena había designado a un bombero líder que no estaba capacitado en operaciones aeroportuarias. Esta falta de conocimiento se hizo evidente cuando el bombero líder, aparentemente tomando "tripulación de cabina" en el sentido de "pilotos", ordenó a sus subordinados que buscaran en la cabina a los tripulantes desaparecidos, cuando en realidad deberían haber estado revisando la pista detrás del avión.

El paradero de los asistentes de vuelo desaparecidos no se descubrió hasta 20 minutos después del accidente, cuando, por algún milagro, el asistente de vuelo R4 fue visto con vida y de pie, cojeando por la pista hacia el avión a través del vasto campo de escombros. Varios pasajeros los vieron y corrieron en su ayuda, momento en el que la azafata se derrumbó en el suelo al borde de la hierba y recibió los primeros auxilios urgentes. Este descubrimiento provocó una búsqueda más exhaustiva del campo de escombros, que incluía grandes piezas de la estructura del avión, el motor izquierdo, el equipaje de los pasajeros y otros restos no identificables. En medio de la destrucción, los bomberos lograron encontrar a los otros tres asistentes de vuelo desaparecidos, todos milagrosamente vivos, aunque gravemente heridos. Dos de ellos todavía estaban en sus asientos, mientras que los otros dos habían sido arrojados al asfalto, pero aún así sobrevivieron. Desafortunadamente, sin embargo, no fueron las únicas víctimas encontradas en esta área: cerca, los primeros en responder descubrieron el cuerpo de Wang Linjia, de 16 años, que había sido expulsado de la parte trasera del avión mientras hacía piruetas en el aire, matando ella al instante.

Al final resultó que, la otra niña desaparecida, Ye Mengyuan, ya había sido encontrada. Los bomberos que llegaron la vieron en el suelo frente al ala izquierda, acostada en posición fetal, sin moverse y sin signos externos de vida. Dos bomberos vieron su cuerpo y la descartaron como "obviamente fallecida", tomándose el tiempo solo para dirigir un camión de bomberos a su alrededor, sin prestar ayuda. Desafortunadamente, sus esfuerzos por dar a conocer su posición finalmente fracasaron cuando la espuma de extinción de incendios se acumuló en el área, oscureciendo parcialmente su cuerpo. Unos 22 minutos después del accidente, Ye Mengyuan fue atropellado a baja velocidad por un camión de bomberos del aeropuerto, Rescue 10, cuando se acercaba al fuselaje con un dispositivo de penetración especializado. Nadie pareció darse cuenta y, para colmo de males, fue atropellada de nuevo varios minutos después por otro camión, el Rescue 37. La cuestión de si murió en el accidente o fue atropellada por el camión de bomberos más tarde generaría una controversia considerable y se discutirá más adelante.

Wang Linjia y Ye Mengyuan fueron inicialmente las únicas víctimas mortales, pero se les unió trágicamente 6 días después Liu Yipeng, una niña de 15 años del mismo grupo escolar, que estaba sentada en el asiento 42A cuando fue herida de muerte por el puerta de salida de emergencia L4 voladora, que se soltó durante la secuencia del accidente. Inicialmente, se descubrió que no respondía dentro de la cabina y fue llevada al hospital en coma con una lesión cerebral traumática grave. Desafortunadamente, nunca despertó y murió en su cama de hospital con sus padres a su lado.

Las trágicas muertes de tres adolescentes oscurecieron severamente lo que de otro modo habría sido una notable historia de supervivencia. A pesar de la violencia del accidente, 304 de los 307 pasajeros y tripulantes vivieron para contarlo, de los cuales 117 se marcharon sin lesiones de ningún tipo. La tripulación resultó duramente afectada, con 8 de los 16 miembros de la tripulación sufrieron heridas graves, junto con 41 pasajeros, pero todos finalmente se recuperaron. Al final, algo de crédito por este resultado tiene que ir al propio Boeing 777, que permaneció en una sola pieza a pesar de haber sido lanzado por el aire con una fuerza considerable. Aún más impresionante, el choque no rompió ninguno de los tanques de combustible y, aunque partes de la cabina se quemaron, el combustible nunca se involucró en el fuego, lo que aseguró que todos los ocupantes tuvieran mucho tiempo para escapar. La suerte ciertamente jugó un papel, pero también vale la pena señalar los avances que se hicieron en la resistencia a los choques de los aviones durante las décadas de 1980 y 1990 que contribuyeron directamente a este resultado, especialmente las mejoras en el diseño de los asientos de los pasajeros. Los investigadores se complacieron en notar que casi todos los asientos permanecieron adheridos al piso, en lugar de ser arrojados por la cabina como ha ocurrido en muchos accidentes históricos.

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La investigación del accidente por parte de la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte comenzó con una avalancha de llamadas telefónicas a las oficinas de la NTSB de testigos que habían visto el accidente, muchos de ellos completamente histéricos, y al principio los investigadores no estaban seguros de qué había sucedido, si es que había pasado algo. Una llamada al Aeropuerto Internacional de San Francisco, que volvió ocupado, despejó sus dudas, y poco después llegaron las primeras imágenes de televisión. En poco tiempo, la NTSB había hecho todo lo posible, lanzando un enorme equipo de investigación para encontrar la causa de lo que resultó ser el primer accidente fatal del cacareado Boeing 777.

Aunque la NTSB llegó a una escena caótica, con el avión en llamas en un extremo y un rastro de restos en el otro, una cosa estaba bastante clara: el avión debe haber caído demasiado bajo. Los testigos coincidieron en que fue bajo y lento, al igual que las imágenes de las cámaras de seguridad. Las entrevistas con los pilotos y los exámenes de las grabaciones de la caja negra agregaron detalles lentamente, hasta que, por fin, la NTSB pudo reconstruir la secuencia de eventos descrita anteriormente en este artículo.

En resumen, la causa inmediata del accidente fue una velocidad aerodinámica insuficiente en la aproximación final. Si hubieran estado volando a la velocidad correcta, al capitán en prácticas Lee Kang-kook le habría sido posible mantener el avión en la senda de planeo de 3 grados y bajarlo para un aterrizaje normal. Y resultó que la razón principal de esta baja velocidad aérea fue que el acelerador automático no aumentó el empuje para mantener la velocidad MCP objetivo, y tampoco lo hicieron los pilotos, hasta que fue demasiado tarde.

La secuencia de eventos comenzó cuando el capitán en prácticas Lee Kang-kook permitió por primera vez que el avión se desviara por encima de la ruta de planeo después de alinearse con la pista. Esencialmente, dejó el modo vertical en FLCH SPD durante demasiado tiempo y cambió al modo V/S, que es mejor para descensos pronunciados, un poco demasiado tarde. Ahora estaba en una posición que requería que alcanzara la ruta de planeo desde arriba, lo que puede ser muy complicado. Pero en lugar de hacer uso de funciones como los frenos de velocidad, apenas parecía consciente de la situación y no estaba seguro de qué hacer. Parecía atrapado entre su alta velocidad y su gran altitud, capaz de lidiar solo con uno a la vez, a expensas del otro. Y finalmente, una vez que descubrió que necesitaba descender mucho más rápido, volvió al modo FLCH SPD, que probablemente era el peor modo posible dadas las circunstancias. Lee Kang-kook dijo a los investigadores que consideró usar FLCH SPD en ese momento porque pensó que haría que el acelerador automático moviera las palancas de empuje a la posición de ralentí, lo que le permitiría lograr una velocidad de descenso más alta. Esto no tenía mucho sentido porque las palancas de empuje ya estaban al ralentí y, además, ya había fijado la altitud del MCP en 3000 pies en caso de un motor y al aire, por lo que debería haber sabido que seleccionar el modo FLCH SPD haría que ascendieran.

Cuando se dio cuenta de que había cometido un error, Lee Kang-kook hizo lo que probablemente debería haber hecho antes y desconectó el piloto automático para realizar la aproximación de forma completamente manual. Pero también anuló el acelerador automático, lo que provocó que cambiara al modo HOLD, un hecho del que aparentemente nunca se dio cuenta. Volando manualmente con más dispositivos de alta resistencia extendidos, pudo descender de nuevo a la ruta de planeo, pero lo hizo de manera demasiado agresiva y comenzaron a caer por debajo de ella. Se inclinó abruptamente en un intento de detener su descenso, pero como resultado, su velocidad aerodinámica se desplomó y el avión no comenzó a estabilizarse como esperaba. En cambio, la velocidad y la altitud siguieron cayendo hasta que el avión golpeó el suelo.

El capitán en prácticas Lee Kang-kook le dijo a la NTSB que este comportamiento lo tomó por sorpresa porque esperaba que el acelerador automático mantuviera la velocidad aerodinámica del MCP objetivo, independientemente del modo en que se encontrara. Además, pensó que incluso si no lo hacía, el el avión aún no debería haber desacelerado tanto por debajo de la velocidad de referencia de aterrizaje, porque le habían dicho que si la velocidad aérea caía a la zona ámbar de "precaución de baja velocidad" en su indicador de velocidad aérea, el acelerador automático se despertaría y agregaría empuje incluso si era desconectado. En esencia, pensó que el acelerador automático tenía un sistema de protección de baja velocidad que funcionaba de manera similar al concepto de "piso alfa" en el Airbus A320, que siempre está activo y hace que sea imposible en circunstancias normales desacelerar a velocidades peligrosas.

En realidad, sin embargo, esto simplemente no era el caso. El Boeing 777 tenía un sistema de protección de baja velocidad que normalmente estaba activo, pero tenía varias excepciones notables. El sistema fue diseñado para activar el acelerador automático y aumentar automáticamente el empuje si la velocidad aerodinámica cae al menos 8 nudos por debajo de Vref durante un segundo, pero la protección se inhibió si el avión estaba por debajo de los 400 pies en el despegue o por debajo de los 100 pies en el aterrizaje, si el el modo de piloto automático vertical se configuró en Despegue/motor y al aire, o, y este es el truco, si el acelerador automático estaba en modo HOLD, porque este modo desconecta físicamente el motor de accionamiento del acelerador automático de las palancas de empuje, que son los únicos medios para controlar el empuje en el 777.

Estas excepciones se describieron en el Manual de operaciones de la tripulación de vuelo del Boeing 777, pero se habrían necesitado varias inferencias para darse cuenta de que se aplicaban a la situación en la que se encontraba realmente el vuelo 214, incluso si los pilotos las conocían. Pero resultó que ni Lee Kang-kook ni su instructor Lee Jeong-min sabían que el sistema de protección de baja velocidad no se activaría cuando el acelerador automático estuviera en modo HOLD. Luego, la NTSB pidió a cinco capitanes de instructores de Asiana que nombraran las circunstancias en las que el acelerador automático no proporcionaría protección a baja velocidad; cuatro respondieron correctamente que esto sucedería en modo HOLD, pero uno dijo que solo se enteró después del accidente, y el quinto no sabía de la excepción.

El conocimiento irregular de esta excepción y sus efectos potenciales se había filtrado en la formación de pilotos en Asiana Airlines. Durante el curso de capacitación del Boeing 777 al que asistió Lee Kang-kook poco antes del accidente, se demostró a los pilotos en formación la función de protección a baja velocidad al desconectar el piloto automático y el acelerador automático y dejar que la velocidad del aire cayera por debajo de Vref, momento en el cual el acelerador automático se activaría. hacia arriba y avance las palancas de empuje. Lee Kang-kook le dijo a la NTSB que estaba "asombrado" por esta capacidad, que probablemente pensó que era exclusiva de los aviones Airbus, y claramente le dejó una gran impresión. Cabe destacar, sin embargo, que el curso de capacitación no mencionó que esta protección no funcionaría si el acelerador automático estuviera en modo HOLD. Si hubiera sabido que había varias excepciones comunes, Lee Kang-kook podría haber monitoreado más de cerca los modos de velocidad aerodinámica y aceleración automática.

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Muchos de estos errores apuntaron a la NTSB a un culpable común: la fatiga. Las llamadas perdidas, la dificultad para comprender las advertencias repetidas, el olvido de que la altitud de motor y al aire del MCP ya se había establecido: todos estos eran síntomas de fatiga, que es inevitable en cualquier vuelo transpacífico, pero claramente afectaron negativamente el desempeño de Lee Kang-kook. Con solo unas pocas horas dispersas de sueño en el avión, no estaba operando al 100%, y vale la pena recordarlo antes de apresurarse a emitir un juicio.

En conjunto, sin embargo, el análisis anterior de las acciones del aprendiz Capitán Lee Kang-kook todavía pintaba una imagen de un piloto que estaba por encima de su cabeza, carecía de experiencia en vuelo manual y no entendía completamente su avión. Por supuesto, era muy nuevo en el Boeing 777, y algunas de sus deficiencias no eran inesperadas para un piloto con solo 43 horas en el tipo. Las encuestas a los pilotos muestran que la mayoría no se sienten cómodos con la automatización en un avión nuevo hasta que lo han estado volando durante al menos 3 meses, que fue mucho más tiempo del que Lee Kang-kook había estado volando el 777. Sin embargo, hay hubo una serie de contrapuntos también. Lo más importante, esto simplemente no debería haber sido una aproximación difícil: aunque fueron encaminados al inicio de la aproximación un poco alto y rápido, esto era común en San Francisco y ningún otro vuelo ese día tuvo problemas para afrontarlo. Además, el clima era perfecto, había viento mínimo, el localizador ya había ayudado al avión a alinearse con la pista, el controlador impuso solo una restricción de velocidad menor y un indicador de ruta vertical especializado en la pantalla de navegación de cada piloto representaba físicamente el 3- óptimo. trayectoria de deslizamiento de grados. Todo lo que Lee Kang-kook tuvo que hacer fue volarlo, pero no pudo.

Aunque volar una aproximación visual es algo que todo piloto debería poder hacer, la "gestión de la energía" eficaz (el cuidadoso equilibrio entre la velocidad de avance y la vertical) requiere ciertas habilidades que solo se pueden impartir a través de una práctica rigurosa. Nadie nace sabiendo cuál es la mejor manera de utilizar los modos de piloto automático, las selecciones de MCP y las entradas manuales para lograr una trayectoria de planeo de 3 grados. Y, sin embargo, los estudios realizados en los años previos al accidente de Asiana Airlines sugirieron que los pilotos de aerolíneas de todo el mundo estaban comenzando a perder estas habilidades ganadas con tanto esfuerzo. En Asiana Airlines, se alentó explícitamente a los pilotos a usar la mayor automatización posible, y Lee Kang-kook nunca había volado una aproximación sin el beneficio del equipo de senda de planeo en el Boeing 777 real. En algunas aerolíneas, cuando el clima es bueno y los cielos Quedan claros, los pilotos tienen un gran margen de maniobra para desconectar el piloto automático y volar manualmente, pero muchas otras aerolíneas, incluida Asiana, estaban desalentando activamente este tipo de comportamiento, a expensas de las habilidades básicas de pilotaje. Como resultado, cuando los pilotos del vuelo 214 se encontraron en una situación en la que no tenían más remedio que controlar manualmente su perfil de descenso, lamentablemente no estaban preparados.

Aunque necesariamente se prestó mucha atención al capitán en formación Lee Kang-kook, la NTSB también analizó las acciones del capitán instructor Lee Jeong-min y encontró varias decisiones desafortunadas y pasos en falso que son lecciones para cualquier piloto instructor. Antes de discutirlos, vale la pena señalar que Lee Jeong-min también estaba fatigado y que esta era la primera vez que instruía a un capitán en prácticas durante un vuelo de línea real, y aún no se había dado cuenta de cuánta supervisión es necesaria. Al final, sin embargo, su supervisión fue claramente insuficiente por varias razones.

Según el propio testimonio de Lee Jeong-min, encontró que la actuación de Lee Kang-kook durante el ascenso y el crucero fue completamente satisfactoria, lo que hizo que bajara la guardia cuando se acercaban a San Francisco. En retrospectiva, este juicio fue prematuro. No hizo muchas sugerencias sustanciales para ayudar a Lee Kang-kook a lidiar con la difícil tarea de administrar la energía en el enfoque, y cuando el aprendiz comenzó a cometer errores importantes, no estaba preparado. Nunca se dio cuenta de que Lee Kang-kook había seleccionado el modo FLCH SPD, ni notó que el acelerador automático había ingresado al modo HOLD, que se suponía que el aprendiz había llamado, pero no lo hizo. En opinión de la NTSB, Lee Jeong-min probablemente se distrajo por la repentina desconexión del piloto automático por parte de Lee Kang-kook y por el empeoramiento de su posición en la trayectoria de planeo, pero la consecuencia fue que comenzó a quedarse atrás de las acciones de su aprendiz.

En consecuencia, a medida que el avión descendía por debajo de los 500 pies y la aproximación se volvía cada vez más inestable, Lee Jeong-min tardó en darse cuenta y, en medio de su creciente carga de trabajo, no pudo realizar la verificación formal de aproximación estabilizada, y en el proceso perdió algunos elementos que deberían haber sido requería una vuelta. De hecho, no se dio cuenta de la gravedad del problema hasta unos 200 pies, cuando vio simultáneamente cuatro luces rojas en el PAPI y una velocidad aerodinámica de sólo 120 nudos. En ese momento, lo más prudente habría sido pedir una vuelta inmediata y tomar el control si Lee Kang-kook no cumplía. Pero en lugar de eso, parecía como si todavía tuviera fe en la habilidad del aprendiz de capitán para recuperar la situación o tomar la decisión correcta, y esa creencia persistió mucho más de lo que debería. En el momento en que intervino, la situación era claramente insegura y lo había sido durante unos 15 a 20 segundos. Aunque finalmente hizo avanzar las palancas de empuje 7 segundos antes del impacto, las simulaciones de la NTSB demostraron que, debido a la energía disponible limitada, habría tenido que actuar a más tardar 11 segundos antes del impacto, aproximadamente el momento de la alerta de baja velocidad, para tener evitó el choque.

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A medida que los investigadores de la NTSB y sus homólogos coreanos examinaron montañas de evidencia y analizaron la secuencia de eventos, quedó claro para los miembros de ambos equipos de investigación que, si bien los pilotos cometieron errores graves, el diseño de la automatización del Boeing 777 también era potencialmente problemático. El problema era uno de diseño de factores humanos: a saber, la sabiduría de incluir raras excepciones a un sistema de protección que, por lo demás, casi siempre está activo.

El problema con un diseño de este tipo es que aumenta en gran medida la probabilidad de una "sorpresa de automatización": una reacción adversa de la tripulación al comportamiento inesperado de un sistema automático. En general, este tipo de comportamiento inesperado debe evitarse, ya que la tripulación puede pasar desapercibido, podría causar una reacción de sobresalto o podría conducir a una toma de decisiones incorrecta. En este caso, el hecho de que el acelerador automático no proporcionaba protección a baja velocidad en modo HOLD no era muy conocido, en parte porque tal situación era bastante rara, dado que normalmente no había razón para entrar en un descenso ilimitado con el acelerador automático en HOLD modo. La forma más probable de terminar en tal configuración fue accidentalmente, lo que solo agravó el problema.

Aparentemente, esta deficiencia de diseño pasó desapercibida cuando se certificó el 777 en 1994, probablemente porque el sistema de protección contra baja velocidad aerodinámica no era un elemento obligatorio, pero atrajo más escrutinio en 2010 durante la certificación del Boeing 787, que tiene un acelerador automático prácticamente idéntico. Durante una prueba de vuelo, un piloto de pruebas de la FAA estaba descendiendo en modo FLCH SPD cuando recibió una alerta de tráfico, lo que le obligó a tomar el control manual y nivelarse para evitar una colisión. Posteriormente notó que la velocidad del aire estaba cayendo y, mientras observaba, seguía cayendo muy por debajo de la barra ámbar de precaución de baja velocidad en su indicador de velocidad del aire. Decidió aumentar el empuje manualmente, tras lo cual se percató de que el autothrottle había estado en modo HOLD, y que esto había desactivado el sistema de protección de baja velocidad. Desde su punto de vista, este comportamiento era claramente indeseable, porque una pérdida inesperada de la protección de la velocidad aerodinámica durante un evento imprevisto, como el que experimentó, tenía el potencial de tomar a las tripulaciones con la guardia baja. Ante su insistencia, Boeing agregó un pasaje al Manual de vuelo del avión 787 que decía que "cuando está en modo HOLD, el A/T no se activará incluso durante grandes desviaciones de la velocidad objetivo y no es compatible con la protección contra pérdida". Sin embargo, no se agregó ningún pasaje similar al mismo documento para el 777.

Aunque la FAA planteó este problema, al igual que la Agencia Europea de Seguridad Aérea, fue solo una pequeña pieza de un rompecabezas mucho más grande. Entre los investigadores de la NTSB, hubo cierto desacuerdo sobre la cuestión de si la automatización del Boeing 777 era demasiado complicada, con demasiados modos superpuestos, excepciones y declaraciones condicionales. Por un lado, ciertamente era posible entenderlo, como lo hicieron algunas personas, y con un entrenamiento más detallado, la comprensión general entre los pilotos podría haber mejorado sustancialmente. Sin embargo, por otro lado, siempre habrá algunos pilotos que desarrollen un modelo mental incorrecto de cualquier sistema suficientemente complicado, y corresponde a los fabricantes evitar complejidades innecesarias. Al final, la NTSB respaldó ambos puntos de vista, porque la seguridad no es un juego de suma cero. La solución más obvia es que la capacitación y la ingeniería de sistemas se encuentren en el medio, creando un sistema que sea comprensible para los pilotos, mientras se esfuerza por garantizar que los pilotos, de hecho, lo comprendan.

Con este fin, la NTSB emitió un total de 27 recomendaciones de seguridad, que incluyen que la FAA investigue mejores métodos de capacitación para la gestión de rutas de vuelo, revise la base de certificación del acelerador automático del Boeing 777 y desarrolle estándares para sistemas integrales de advertencia de "baja energía"; que Asiana Airlines mejore la formación práctica de los instructores y fomente más vuelos manuales; y que Boeing mejore la redacción de su manual para resaltar claramente las excepciones a la lógica de protección de la velocidad y considere desarrollar un sistema de advertencia de "baja energía".

Dejando a un lado las recomendaciones, el accidente y otros que lo precedieron causaron revuelo significativo en la industria, y mirando hacia atrás ahora, el accidente del vuelo 214 de Asiana Airlines parece haber sido un punto de inflexión en el esfuerzo de toda la industria para detener el declive de las habilidades básicas de pilotaje. . La política de uso de la automatización de Asiana en el momento del accidente parece cada vez más anacrónica, y ahora se reconoce ampliamente la tendencia de tales políticas a fomentar una confianza poco saludable en la automatización. El presidente interino de la NTSB, Christopher Hart, lo resumió en una declaración adjunta al informe oficial: "Aunque la automatización tiene una larga historia de mejora de la seguridad y la eficiencia, demasiada confianza en la automatización puede tener consecuencias no deseadas", escribió. "Una consecuencia no deseada es que hizo que este piloto altamente experimentado con un historial impecable se sintiera incómodo al realizar manualmente una tarea muy básica: aterrizar en una pista de 11,000 pies en un día despejado con muy poco viento". El miembro Robert Sumwalt, sin embargo, optó por centrarse en el diseño del sistema, destacando en su declaración una recomendación aparentemente obvia que la NTSB no adoptó: que Boeing rediseñe el sistema de protección de velocidad del acelerador automático.

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Habiendo analizado el funcionamiento del acelerador automático, sopesado las acciones de la tripulación y contemplado la importancia de los hallazgos, no obstante, sigue siendo cierto que cuando se menciona el accidente del vuelo 214 de Asiana Airlines a un público lego, la primera respuesta suele ser algo así como , "¿No fue ese el choque donde la niña fue atropellada por un camión de bomberos?" En consecuencia, sería inapropiado terminar este artículo sin abordar la cuestión.

Inmediatamente después del accidente, el forense del condado de San Mateo realizó las autopsias de las víctimas. Los informes de autopsia de las dos víctimas que fallecieron en el lugar indicaron que la causa de la muerte fueron "múltiples heridas contundentes" y que la forma de muerte fue "accidente", sin diferenciación entre ellas. Sin embargo, junto con la publicación de la autopsia, el forense declaró que, según su análisis, Ye Mengyuan probablemente estaba viva antes de que Rescue 10 la aplastara fatalmente. Los informes contemporáneos no parecen proporcionar los detalles de su justificación de esta conclusión, que sigue siendo ampliamente citado en la actualidad. Por otro lado, la ciudad de San Francisco, que es responsable del Departamento de Bomberos de San Francisco, incluido el vehículo de bomberos del aeropuerto que atropelló a Ye Mengyuan, emitió una refutación alegando que ya estaba muerta. El forense señaló que había un conflicto de intereses, a saber, que era probable que la ciudad de San Francisco fuera demandada, y de hecho fue demandada, por el incidente, y que la refutación era simplemente "el drama del litigio".

En su informe final, la NTSB evitó abordar directamente el problema, pero los investigadores dieron a entender en gran medida que respaldaban la versión de los hechos de San Francisco. En su opinión, una serie de pruebas apuntaban a la conclusión de que Ye Mengyuan ya estaba muerta cuando la atropellaron. El principal de ellos fue el hallazgo del forense de que sufrió una aorta lacerada, que suele ser una lesión fatal, sin aplastamiento de la caja torácica. Esta combinación de hallazgos normalmente es indicativa de muerte debido a una desaceleración extrema, como cabría esperar si saliera despedida del avión a gran velocidad. Además, los exámenes de su tráquea no encontraron indicios de que hubiera inhalado polvo, suciedad o espuma para apagar incendios, a pesar de haber estado enterrada en los tres antes de que la atropellaran. Si hubiera estado respirando mientras yacía en el suelo, se esperaría que inhalara estos materiales.

Además, la NTSB señaló que Ye Mengyuan no llevaba puesto el cinturón de seguridad y que su compañera de asiento, Wang Linjia, había sido expulsada del avión. Ambas niñas sufrieron una serie de lesiones externas similares consistentes con haberse resbalado por el suelo, y nadie recordaba haber visto a Ye salir del avión por sus propios medios o con ayuda. La pasajera 41G simplemente recordó que cuando recobró el sentido después del accidente, Ye ya se había ido. Aunque los cuatro asistentes de vuelo sobrevivieron al ser expulsados, fueron arrojados del avión antes de la pirueta en el aire y permanecieron atados a sus asientos, lo que aumentó sus posibilidades de supervivencia. En contraste, Wang Linjia y Ye Mengyuan enfrentaron probabilidades mucho mayores, y cualquier esperanza de sobrevivir a tal expulsión debe haber sido bastante débil. Los padres de Ye Mengyuan presentaron una demanda contra San Francisco, citando las conclusiones del forense, pero aquí tampoco ha surgido ninguna evidencia particular a favor de esas conclusiones. De hecho, los padres finalmente decidieron retirar la demanda sin ningún tipo de acuerdo monetario, por razones que aún no están claras.

Habiendo dicho todo esto, mientras persista una contradicción entre los hallazgos del forense y la evidencia en el informe de la NTSB, no se puede decir con certeza qué versión es la correcta. Después de investigar para este artículo, creo que lo más probable es que Ye Mengyuan ya estuviera muerta cuando la atropellaron, pero no apostaría los ahorros de mi vida en eso.

También vale la pena señalar que el comportamiento de los bomberos durante el incidente no les hizo muchos amigos. El personal fue grabado en video haciendo comentarios insensibles sobre el cuerpo de Ye Mengyuan después de descubrir que había sido atropellado, de la forma en que los socorristas acostumbrados a la muerte a menudo lo hacen en privado, pero evitan hacerlo en público. La evaluación inicial de que ella estaba "obviamente fallecida" también fue criticada en el informe de la NTSB, que señaló que el video de la escena no muestra lesiones externas obvias en el cuerpo de Ye Mengyuan que respaldarían tal conclusión. Además, no se realizó una clasificación adecuada, ningún bombero controló sus signos vitales y nadie cubrió su cuerpo con una manta amarilla, como se hace normalmente durante los eventos con víctimas masivas. Ninguno de estos factores funcionó a favor del departamento de bomberos, y no hace falta decir que atropellar el cuerpo de una víctima, incluso si ya estaba muerta, era un insulto para la víctima, su familia y su memoria, y debería haberse evitado.

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Entonces, en conclusión, el accidente del vuelo 214 de Asiana Airlines fue un ejercicio de contradicciones: supervivencia versus tragedia, vida versus muerte, humanos versus automatización: estas dicotomías lo definieron. Aunque murieron pocas personas, fue un accidente importante que cambió la forma en que innumerables pilotos y expertos de la industria abordan el problema de la automatización. Algunos podrían bromear a expensas de un piloto que arruinó un aterrizaje que se le entregó en bandeja de plata y, sin embargo, el agujero del conejo de seguridad es insondable y se extiende mucho más allá de un hombre y sus decisiones momento a momento. . Incluso este artículo, tan largo como es, apenas logra arañar la superficie de los debates filosóficos más profundos que los investigadores de la NTSB sin duda pasaron largas horas discutiendo entre ellos. Después de todo lo que aprendieron, ¡incluso su informe final de 189 páginas probablemente parecía insoportablemente corto! Pero incluso en una forma condensada y desapasionada, la historia del vuelo 214 de Asiana Airlines contiene lecciones importantes para los pilotos modernos y, con suerte, también es de interés para el público, arrojando luz sobre un accidente que con demasiada frecuencia se reduce a unos pocos tabloides. momentos que poco o nada tenían que ver con lo que realmente hizo que el choque fuera importante. Como los hechos de ese día hacen la incómoda transición de noticia a historia, merecen ser recordados por lo que fueron, con todas las incertidumbres, matices e incomodidades que ello pueda implicar. Tengo la esperanza de que este recuento de la historia finalmente pueda desempeñar un pequeño papel para mantener esas verdades a la luz.

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Nota: este accidente apareció anteriormente en el episodio 48 de la serie de accidentes aéreos el 4 de agosto de 2018, antes de la llegada de la serie a Medium. Este artículo está escrito sin referencia y reemplaza al original.